Spezifisches System zur Detektion von Medikationsfehlern entwickelt

Im Rahmen einer kürzlich abgeschlossenen Masterarbeit des Departements Chemie und Angewandte Biowissenschaften (Pharmakoepidemiologie) der ETH Zürich ist die Häufigkeit und das Risiko einer fälschlichen Doppelverordnung von Blutverdünnern verglichen worden.

Hierbei wurden entsprechende Zahlen aus dem Kantonsspital Aarau vor und nach Implementierung des neuen Systems mit denjenigen eines vergleichbaren Spitals vor und nach Einführung eines herkömmlichen Systems verglichen. Dabei zeigte sich, dass das Risiko, dass ein Patient während eines Spitalaufenthaltes eine fälschliche Doppelverordnung von Blutverdünnern erhält, im KSA mit dem eigens entwickelten algorithmenbasiertes Multiagenten-System deutlich stärker (–55%) reduziert wurde als im Vergleichsspital mit dem herkömmlichen System (–14%).

Noch deutlicher wird der positive Einfluss des KSA Systems bei der Dauer einer fälschlichen Doppelverordnung. «Hier war im Vergleichsspital keine Verbesserung durch Einführung des herkömmlichen Systems erkennbar und es konnten weiterhin Doppelverordnungen über mehrere Tage auftreten. Im KSA hingegen wurde nach Einführung des eigenen Systems jede Doppelverordnung fast immer am selben Tag, spätestens am nächsten, behoben» so Claudia Zaugg, Stv. Chefapothekerin und Leiterin Klinische Pharmazie im KSA.

Erfolgreiche Investition in die Patientensicherheit  Das 2020 vom Schweizerischen Verein der Amts- und Spitalapotheker mit einem Forschungspreis unterstützte System wurde über einen Zeitraum von fünf Jahren entwickelt. Zudem hat die Abteilung der klinischen Pharmazie des KSA personell viel investiert, um entsprechende Warnmeldungen zeitnah zu überprüfen. Analysen zeigten schliesslich, dass sich diese Investition auch langfristig lohnt. «Gerade bei Blutverdünnern besteht bei einem Medikationsfehler ein erhebliches Risiko von Blutungen, die mit hohen Folgekosten einhergehen. Dank der Zusammenarbeit mit dem Hersteller der am KSA genutzten elektronischen Patientenakte, wird das KSA System in der Zukunft auch anderen Spitälern zur Verfügung stehen», ergänzt Claudia Zaugg.

Algorithmen und optimierte Warnmeldungen erhöhen die Sicherheit Nebst der komplexeren Programmierung des Systems liegt das deutlich bessere Abschneiden des KSA Systems auch an der Art der Warnmeldungen: Während herkömmliche Systeme lediglich darauf hinweisen, dass ein Problem besteht, benennt das KSA System das Problem konkret und macht zugleich einen Lösungsvorschlag. Dies ist gerade bei komplexeren Problemen, beispielsweise dem Risiko eines Nierenversagens, ein entscheidender Vorteil. Ausserdem werden gemeldete komplexe Probleme zuerst durch ein internes Team klinischer Pharmazeuten geprüft und erst dann eine Empfehlung an die Ärzteschaft versendet. Unnötige Meldungen werden so vermieden und das Risiko, dass Meldungen ignoriert werden, sinkt.

Zunehmende Komplexität der medikamentösen Behandlungen Medikamentöse Behandlungen werden immer komplexer, die Anzahl eingenommener Medikamente nimmt stetig zu – und damit auch das Risiko von Medikationsfehlern. Besonders wenn mehrere Anpassungen an der Medikation erfolgen, besteht das Risiko von Doppelverordnungen. Handelt es sich beispielsweise um zwei Blutverdünner, kann dies zu einer gefährlichen Blutung führen.

Doppelverordnungen können jedoch in Einzelfällen aufgrund ihrer Notwendigkeit auch bewusst erfolgen. Mit dem neuen KSA System wird auf solche Gegebenheiten eingegangen und die Patientensicherheit auch in solchen Fällen erhöht.PS

Quelle: Kantonsspital Aarau (KSA)/Medienmitteilung, 12.09.2022