Leitlinie zu Diagnostik und Therapie geburtsbedingter Blutungen ist überarbeitet
Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) hat die S2k-Leitlinie Peripartale Blutungen, Diagnostik und Therapie herausgegeben. Es handelt sich um eine vollständig neue Überarbeitung der Vorgängerversion aus dem Jahr 2016.
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Die postpartale Blutung (PPH) zählt mit einer Prävalenz von 0,5 bis 1,9 % zu den Hauptursachen der Müttersterblichkeit – auch in der westlichen Welt. Sie stellt eine Notfallsituation dar, die eine rasche Entscheidung und v.a. eine exakte Diagnose und Ursachenanalyse notwendig macht, um die korrekten therapeutischen Massnahmen in interdisziplinärer Zusammenarbeit rechtzeitig einzuleiten.
Definition
Im Deutschsprachigen Raum wird die PPH als ein Blutverlust von ≥ 500 ml (nach vaginaler Geburt) bzw. von ≥ 1000 ml nach Sectio caesarea definiert. Unabhängig vom sichtbaren Blutverlust muss bei klinischen Zeichen eines hämorrhagischen Schocks (Schock-Index (HF / RRsys) > 0,9) von einer PPH ausgegangen werden.
Vorgeburtliche Risikofkatoren erkennen
Durch das Erkennen vorgeburtlicher Risikofaktoren können vorbeugend Massnahmen eingeleitet werden. Das Schulen des geburtshilflichen Personals und das Erstellen von Leitlinien bzw. Managementalgorithmen sowie ein unmittelbares leitliniengerechtes Handeln liefern einen entscheidenden Beitrag zur Senkung der Häufigkeit, Morbidität und Mortalität peripartaler Blutungskomplikationen.
Aufgrund der vorhandenen Datenlage lassen sich für nahezu alle Schritte in der Therapie der PPH zum jetzigen Zeitpunkt wenige evidenzbasierten Empfehlungen ableiten, weshalb es sich hier um eine S2k-Leitlinie handelt.
Risikostratifizierung und Prävention
Exakte Anamnese, Ultraschalldiagnostik, Einschätzung eines Blutungsrisikos, präpartale Vorstellung in der Geburtsklinik sowie die rechtzeitige Vorbereitung auf einen erhöhten Blutverlust helfen das Risiko für eine PPH und deren Folgen auf die mütterliche Morbidität und Mortalität zu reduzieren.
Insbesondere Schwangere mit Risikofaktoren für eine Plazentationsstörung sollten frühzeitig von Spezialisten untersucht werden, erhärtet sich der Verdacht, wird die frühzeitige Vorstellung in in einer Geburtsklinik mit geeigneter Organisationsstruktur und Versorgung durch ein interdisziplinäres Team mit grösstmöglicher Expertise empfohlen.
Prophylaktische Gabe kontraktionsfördernder Medikamente in der Plazentaperiode reduziert Blutungen nach der Geburt
Zudem weisen die Autoren darauf hin, dass verstärkte Nachblutungen in der Regel ohne Vorboten beziehungsweise Risikofaktoren aufträten. Eine engmaschige Überwachung nach der Geburt ist die Basis für eine frühzeitige Entdeckung. Zudem, so lautet eine weitere Empfehlung, sollte die «aktive Leitung der Plazentaperiode» nach vorgeburtlicher Aufklärung bei jeder Geburt durchgeführt werden. Das verringert nachweislich das PPH-Risiko um bis zu 66 %. Entscheidende Massnahme im Rahmen der aktiven Leitung der Plazentaperiode bleibe die prophylaktische Gabe von kontraktionsfördernden Medikamenten, sogenannter Uterotonika.
Grundsätzlich verhindert deren Einsatz in der Plazentaperiode ca. 50-70% der verstärkten postpartalen Blutungen und reduziert die Notwendigkeit der therapeutischen Anwendung von Uterotonika um ca. 50%, wobei die medikamentösen Empfehlungen sowohl für die vaginale Geburt gelten als auch für den Kaiserschnitt.
Komplett überarbeiteter Behandlungsalgorithmus «PPH 2022»
In weiteren Kapiteln beleuchtet die Leitlinie unter anderem medikamentöse Massnahmen zur Behandlung, Uterustamponade, operative Massnahmen, interventionell-radiologische Massnahmen, Hämostase und Gerinnungsmanagement sowie dem Transport im Rahmen des Schnittstellenmanagements zwischen Kliniken als auch der ausserklinischen und der klinischen Geburtshilfe und fasst diese in einem Algorithmus «PPH 2022» übersichtlich und schnell verfügbar zusammen.
Verständliche Kommunikation im Sinne der Patientensicherheit
Mit Blick auf die Patientinnensicherheit und im Sinne einer gemeinsamen Entscheidungsfindung soll die Gebärende/Wöchnerin und ihre Begleitung möglichst von Beginn an in verständlicher Weise über die Blutung und das Vorgehen informiert werden. Zudem schlagen die Autoren vor, dass eine Person aus dem beteiligten geburtshilflichen Team mit der Frau und ihrer Begleitung ein strukturiertes Nachgespräch führt.
Zusammengefasst verfolgt die vorliegende Empfehlung die Prävention und die rechtzeitige Therapie klinisch relevanter postpartaler Blutungen zur Senkung der mütterlichen Morbidität und Mortalität. Dank dieser neuen Leitlinie sollen betroffene Patientinnen besser versorgt sowie Probleme im Management dieses Phänomens reduziert werden.PS
Die Empfehlung richtet sich an Frauenärzte, Anästhesisten, Intensivmediziner, Gerinnungsspezialisten, Labormediziner, Hebammen, das Pflegepersonal im OP und auf der Wochenstation sowie an interessierte PatientInnenkreise. An der Erstellung der 183-seitigen Handlungsempfehlung waren neben der DGGG e.V. insgesamt 14 Fachgesellschaften beteiligt.
