Therapie verengter Halsschlagadern zur Schlaganfallprophylaxe: Operation und Stent sind gleichwertig
Eine durch Arteriosklerose bedingte Carotisstenose kann das Schlaganfallrisiko erhöhen. Zur Behebung der Stenose gibt es zwei Möglichkeiten: den Carotis-Stent und eine offene Gefässoperation. Nach beiden Eingriffen besteht jedoch eine kurzfristige Erhöhung des Schlaganfallrisikos. Die ACST-2-Studie sollte klären, welches Vorgehen bei einer asymptomatischen Carotisstenose das bessere Nutzen-Risiko-Verhältnis hat. Es zeigte sich, dass im Kurzzeitergebnis sowie über fünf Jahre beide Verfahren gleichwertig waren.
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Ursächlich für ischämische Schlaganfälle sind oft Verschlüsse von Hirnarterien durch Arteriosklerose und/oder Blutgerinnsel aus dem Herzen. Aber auch Partikel von arteriosklerotischen Plaques der Arteria carotis können einen Schlaganfall auslösen. Mit Zunahme der Plaques bzw. fortschreitender Stenosierung der A. carotis interna steigt auch das Schlaganfallrisiko.
Als Symptom einer Carotisstenose bzw. als Vorzeichen eines drohenden Schlaganfalls kann es zu einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) kommen. Eine asymptomatische Carotisstenose ist dagegen ein Zufallsbefund. Auch Stenosen mit Einengungen von weit über 50% können asymptomatisch sein und werden meist im Rahmen eines Gefässscreenings entdeckt. Hochgradige asymptomatische Carotisstenosen können das Schlaganfallrisiko erhöhen und sollten behandelt werden.
CAS oder CEA
Dazu stehen zwei Methoden zur Verfügung:
- das Carotis-Stenting (carotid artery stenting/CAS) und
- das gefässchirurgische Verfahren der Carotis-Endarteriektomie (CEA).
Ob und wann bei asymptomatischen Carotisstenosen eine Intervention erfolgen sollte, wird in Fachkreisen weltweit nicht immer einheitlich diskutiert, denn beide Prozeduren erhöhen perioperativ das Schlaganfallrisiko. Das Risiko für asymptomatische Patienten, einen prozeduralen Schlaganfall mit bleibender Behinderung zu erleiden oder zu versterben, liegt nach deutschen Registerdaten für beide Methoden bei 0,7 %. Insgesamt war allerdings die bisherige Evidenz für das Vorgehen bei asymptomatischer Carotisstenose nicht zufriedenstellend, da in randomisierten Studien nicht genug Patienten eingeschlossen worden waren.
Studie ACST-2
Ziel der kürzlich publizierten, internationalen, multizentrischen ACST-2-Studie war, eine ausreichend grosse Patientenzahl zu rekrutieren und das Risiko-Nutzen-Profil beider Verfahren zu vergleichen. In 130 Zentren aus 33 Ländern wurden 3625 Patienten mit asymptomatischer Carotisstenose eingeschlossen. Die Carotisstenosen wurden sonografisch diagnostiziert (Verengung ≥60%); es bestand bei allen Studienteilnehmern eine Indikation zur Intervention. Alle Patienten erhielten eine optimale Behandlung bekannter Risikofaktoren, sie wurden randomisiert mit CAS (n=1.811) oder CEA (n=1.814) behandelt und einen Monat lang nachbeobachtet, gefolgt von jährlichen Follow-up-Untersuchungen für im Mittel fünf Jahre.
- Insgesamt erlitten 1% der Betroffenen innerhalb von 30 Tagen einen prozeduralen Schlaganfall mit bleibender Behinderung oder verstarben (15 in der CAS-Gruppe, 18 in der CEA-Gruppe).
- Ungefähr 2% hatten prozedurale Schlaganfälle ohne bleibende Behinderung (48 in der CAS-Gruppe sowie 29 in der CEA-Gruppe).
- Die nicht-prozedurale Schlaganfallrate (tödlich oder mit Behinderung) über fünf Jahre betrug in jeder Gruppe ca. 2,5 % – und für Schlaganfälle aller Ursachen 5,3% in der CAS-Gruppe versus 4,5% in der CEA-Gruppe (keine Signifikanz).
- In der Zusammenschau mit allen früheren CAS-versus-CEA-Studien war das nicht-prozedurale Schlaganfallrisiko bei symptomatischen und asymptomatischen Patienten ähnlich.
- Das Follow-up der ACST-2-Studie wird fortgesetzt, um weitere Langzeitdaten zu erhalten.
Beide Verfahren gleichwertig
«Schwere Komplikationen sind heute bei fachgerechter Durchführung beider Methoden selten. Der Nutzen bzw. die langfristige Risikoreduktion über fünf Jahre sind ebenfalls vergleichbar», kommentiert Prof. Dr. Peter Berlit, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. «Wir haben nun eine gute Evidenzlage beim Vergleich von CAS und CEA bei asymptomatischer Carotisstenose, können aber keine Empfehlung für das eine oder andere Verfahren ableiten. Wenn die Indikation für einen Eingriff besteht, sollten Ärzte gemeinsam mit den Patienten die Therapieentscheidung individuell treffen.»
Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, DGN-Pressesprecher, bemängelt allerdings, dass in der Studie der Vergleich mit der bestmöglichen konservativen Behandlung fehlt, welche Lebensstilmodifikationen und eine medikamentöse Therapie der Gefässrisikofaktoren, wie Blutdruck- oder Blutfettsenker umfasst. «Möglicherweise gibt es einzelne Patienten, bei denen auf einen Eingriff ganz verzichtet werden kann.»
