Verbesserung der Behandlungsergebnisse nach Schlaganfall
Nach einem Schlaganfall rettet die schnelle adäquate Behandlung Leben und senkt den Anteil der Betroffenen mit bleibenden Schäden. Ursächliche Thromben werden meist medikamentös aufgelöst. Sind grosse Hirnarterien betroffen, ist in der Regel ein Kathetereingriff mit Thrombektomie indiziert. Eine Studie zeigte nun, dass die Behandlungsergebnisse noch weiter verbessert werden können, wenn nach dem Eingriff zusätzlich einmalig ein Lyse-Medikament (Alteplase) verabreicht wird.
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Bei der Behandlung eines ischämischen Schlaganfalls ist es entscheidend, dass die Perfusion so schnell wie möglich wiederhergestellt wird, da es sonst zu bleibenden Schäden kommen kann (time is brain) – als optimales Zeitfenster gelten dabei maximal 4,5 Stunden.
Die gängige Therapie ist die intravenöse Thrombolyse, wenn keine Kontraindikation vorliegt. Bei grossen Hirnarterien ist jedoch in den meisten Fällen ein Kathetereingriff zur direkten Entfernung des Gerinnsels indiziert. Dieser Eingriff kann bis 24h nach Beginn des Schlaganfalls durchgeführt werden. Aber auch nach erfolgreicher Thrombektomie haben nur ungefähr 27% der Betroffenen nach drei Monaten keine neurologischen Restbefunde. Bei der Mehrzahl verbleiben neurologische Symptome, da sich nach der Thrombektomie trotz Wiedereröffnung der grossen Gefässe die Mikrozirkulation manchmal nicht vollständig oder schnell genug normalisiert.
Zusätzliche Gabe von Alteplase
Eine spanische doppelblind randomisierte, Placebo-kontrollierte Phase-II-Studie untersuchte, ob die zusätzliche intravenöse Gabe eines Lyse-Medikamentes (Alteplase) im Anschluss an die Thrombektomie zu einem besseren Outcome führt. Von Dezember 2018 bis Mai 2021 wurden in sieben Schlaganfallzentren in Spanien 121 Betroffene, die wegen eines Schlaganfalls durch Grossgefässverschluss thrombektomiert worden waren und einen definierten eTICI-Score (expanded treatment in cerebral infarction) in der Angiografie aufwiesen, in zwei Gruppen randomisiert.
Sie erhielten nach der Thrombektomie entweder Infusionen mit Alteplase (0,225 mg/kg, maximal 22,5 mg über 15 bis 30 Minuten; n=61) oder Placebo (n=52). Die Gruppen waren in ihren Ausgangs-Charakteristika vergleichbar, der Symptomschweregrad bzw. der mediane NIHSS-Score (National Institutes of Health Stroke Scale > je höher, desto schwerer der Schlaganfall, Maximum 42 Punkte) betrug 14 (IQR 9-20).
- Primäres Outcome war ein mRS-Score (modifizierte Rankin-Skala des Behinderungsgrades mit maximal 6 Punkten) von 0-1 nach 90 Tagen (d. h. keine bis minimale Behinderung).
- Als sekundäres Outcome wurde die Therapiesicherheit einschliesslich symptomatischer intrazerebrale Blutungen und Tod analysiert. Die Studie wurde aufgrund logistischer Probleme während der COVID-19- Pandemie vorzeitig beendet.
Von 1.825 thrombektomierten Patienten erfüllten 748 die geforderten angiographischen Kriterien, 121 konnten randomisiert werden (mittleres Alter 70,6 Jahre, 47% Frauen).
Verbesserung der 90-Tages-Outcomes
- Nach 90 Tagen hatten in der Alteplase-Gruppe 36/61 (59 %) Betroffene einen mRS-Score von 0-1 gegenüber 21/52 (40,4%) in der Placebogruppe (adjustierter Risikounterschied 18,4 %, p=0,047).
- Symptomatische intrazerebrale Blutungen innerhalb von 24 Stunden nach der Behandlung erlitten 3,8% in der Placebogruppe gegenüber 0% in der Alteplase-Gruppe.
- Die 90-Tage-Mortalität betrug 8% in der Alteplase-Gruppe und 15% in der Placebogruppe (Risikounterschied -7,2%).
Die Autoren werten diese Ergebnisse noch als vorläufig, da wegen der vorzeitigen Beendigung der Studie nur 60% der vorgesehenen Teilnehmerzahl erreicht wurde und die statistischen Analysen nicht wie geplant erfolgen konnten (z. B. Subgruppenanalyse sowie Interaktionsanalyse).
«Der Einsatz von Alteplase nach der Thrombektomie zeigte eine eindrucksvolle Verbesserung des neurologischen 90-Tages-Outcomes», kommentiert Prof. Dr. med. Dr. h. c. Stefan Schwab, Erlangen. «Ich gehe davon aus, dass es künftig weitere Studien geben wird, um diese Ergebnisse zu bestätigen und neue Erkenntnisse zu gewinnen. So ist es beispielsweise interessant und wichtig, inwieweit auch Betroffene profitieren, bei denen vor der Thrombektomie bereits eine Lysetherapie begonnen worden war, da eine Lyse das Blutungsrisiko prinzipiell erhöhen kann. Ein entsprechendes Sicherheitssignal wurde in der vorliegenden Studie nicht beobachtet.»PS
